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HALLUX VALGUS

ETIOLOGÍA, ANATOMÍA, FISIOPATOLOGÍA.   


Definición

Es una subluxación estática de la primera articulación metatarsofalángica con desviación lateral del dedo gordo y desviación medial del primer metatarsiano. A veces, en casos graves se acompaña de rotación o pronación del dedo gordo.

ETIOLOGIA

Extrínseca: El calzado.

Intrínseca: Hereditarias, como el pie plano, metatarso varo.

Otros factores: Amputación del segundo ortejo, contractura del tendón de Aquiles, parálisi cerebral, poliomelitis, etc.

Extrínseca

Se creyó que el uso del calzado era el causante de la deformidad del pie aunque estudios retrospectivos establecieron que se conoce ésta patología desde el siglo XVIII cuando se usaba comúnmente el estilo greco romano, de suela plana, atado con correas. Sin embargo en las poblaciones que usan calzado lo más común es que ésta alteración sea una deformación adquirida. Si bien el zapato parece ser el factor extrínseco esencial como causa del hallux valgus muchos individuos que usan calzado ajustado a la moda no desarrollan la deformidad. Por lo tanto deben existir factores intrínsecos predisponentes.

Intrínseca

Muchas veces existe en un solo pie o en pacientes sin antecedentes hereditarios aunque ésta deformidad presenta características hereditarias definidas.

Muchos autores han observado la tendencia que tiene el pie pronado de desarrollar hallux valgus. Hohmann afirmó que el hallux valgus siempre se combina con pie plano y que el pie plano siempre es el causal del hallux valgus.

La deformidad en varo del primer metatarsiano puede poner en peligro el pie y el calzado de mala calidad puede incrementar el desarrollo de la luz, éste puede ir asociado a un antepié en aducción.

También se creyó que un primer metatarsiano corto o un metatarsiano largo eran factores esenciales en él.

Consideraciones Anatómicas

La articulación metatarsofalángica del dedo gordo posee un mecanismo sesamoideo. La cabeza del primer metatarsiano es redondeada y está cubierta por cartílago y se articula con la base de la falange proximal en forma elíptica y cóncava. Desde los epicóndilos interno y externo se origina una banda ligamentaria con forma de abanico que representan los ligamentos laterales de la articulación metatarsofalángica

Estos se interdigitan con los sesamoideos interno y externo. Los dos tendones del flexor corto, y el abductor del dedo gordo, la aponeurosis plantar y la cápsula articular se condensan sobre la cara plantar de la articulación para formar la placa plantar. Debajo de la cabeza metatarsiana existen dos surcos longitudinales que están separadas por una cresta redondeada. En cada uno de los tendones del flexor corto están contenidos los huesos sesamoideos que se articulan a ésas carillas. Distalmente los sesamoideos se insertan por intermedio de la placa plantar a la falange proximal. Los sesamoideos están conectados por el ligamento sesamoideo. Los tendones y músculos que mueven el dedo gordo están dispuestos en torno a la articulación metatarsofalangica en cuatro grupos.

Los tendones de los extensores, largo y corto, pasan dorsalmente y el extensor largo está fijado en los lados interno y externo por medio del ligamento caperuza. Los tendones de los flexores largo y corto pasan sobre la cara plantar; el flexor largo está firmemente unido dentro de un túnel entre el complejo sesamoideo.

Los tendones del abeductor y del abductor pasan por dentro y por fuera respectivamente. El abeductor ejerce un efecto de férula sobre la cabeza del metatarsiano y lo empuja al segundo. El abductor que se origina en las diáfisis de los metatarsianos está constituido por dos fascículos que se insertan en la cara plantar externa de la falange proximal y se fusiona al complejo sesamoideo.

La articulación metatarsocuneal puede determinar el grado de varo del primer metatarsiano. Se considera que el movimiento dorso plantar normal es 10 a 15º, mientras que el movimiento latero medial normal es de 5º. Las articulaciones tarsometatarsiana en la porción central es bastante estable debido a que los metatarsianos y los cuneiformes centrales están trabados, no así el primero y quinto donde la estabilidad también está dada por las estructuras vasculares

RADIOLOGIA

Se debe pedir siempre radiografías de frente y perfil con un apoyo monopodálico del pie a estudiar. Así podemos medir los ángulos de las articulaciones metatarsofalángicas que es de 15º y el de la articulación intermetatarsiana que es de 9º. Son muy importantes a la hora de planificar la cirugía.

FISIOPATOLOGÍA

La articulación metatarsofalángica es muy estable y resiste las fuerzas deformantes, mientras que cuando la cabeza es más redondeada tiene más propensión al desarrollo de la deformidad. Cuando la relación es congruente, la base de la falange proximal se articula con la región central de la cara articular metatarsiana. La congruencia de la articulación se determina midiendo la orientación de la cara articular de la falange proximal con relación a la cabeza metatarsiana. La orientación de la primera articulación metatarsocuneal puede determinar la estabilidad articular . La mayor curvatura o redondeamiento de ésta articulación puede incrementar su movilidad y por lo tanto a la tendencia a la desviación medial del metatarsiano. Las variaciones anatómicas pueden constituir factores predisponentes para que el antepié se deforme ante la presión extrínseca (calzado) o, a una mecánica normal del pie (contracción del Aquiles). La musculatura intrínseca que estabiliza la articulación metatarsofalángica desempeña un papel grave en el desarrollo y progresión del hallux valgus. A medida que la deformidad progresa, la falange se desplaza lateralmente y puede sufrir la pronación de la cabeza del primer metatarsiano. El tendón del abductor fija los sesamoideos junto con el ligamento metatarsiano transversal, de modo que no puede desplazarse mediante la cabeza del metatarsiano. A medida que la cápsula articular interna se adelgaza el dedo gordo migra al valgo y el primer metatarsiano es empujado a una posición medial o en varo.

Con una mayor angulación de la articulación metatarsofalángica se produce la subluxación de los sesamoideos , esto mantiene una relación anatómica con el segundo metatarsiano debido a que están fijados por el ligamento metatarsiano transversal y por el abductor del dedo gordo. La pronación se observa con hallux valgus con más de 35º.

Debido a la rotación anormal pueden desarrollarse helomas en la parte interna de la articulación interfalángica así como debajo de la cabeza del segundo metatarsiano . En consecuencia cuando el tendón extensor largo se contrae no solo extiende el dedo sino que además lo aduce. Como el tendón abeductor migra en dirección plantar, se pierde el resto de la fuerza abeductora. Si el desplazamiento interno del metatarsiano continúa sin disminuir, con el tiempo se produce subluxación o luxación articular, y el sesamoideo externo se desplaza hacia el primer espacio intermetatarsiano. El tendón del flexor largo del dedo gordo se desplaza con los sesamoideos y se transforma en una fuerza  deformante plantar, mientras que el extensor largo lo desplaza lateralmente convirtiéndose en una fuerza deformante dorsal.

A veces una bursitis inflamatoria y el engrosamiento de la bolsa pueden acentuar la eminencia medial. Los dedos pequeños son empujados lateralmente por el dedo gordo desviado. Esto a su vez causa problemas a la segunda articulación metatarsofalángica que puede sufrir una subluxación o una luxación. En casos avanzados, el segundo dedo puede quedar cabalgando sobre el dedo gordo. Los dedos menores son desviados en dirección externa por el dedo gordo perdiendo así cada uno su “domicilio”.

Tratamiento Conservador: El manejo conservador de éste paciente debe comenzar con un zapato que tenga el tamaño suficiente para que desaparezca la presión que actúa sobre la prominencia medial. Un calzado con punta ancha, con cuero y suela blanda puede dar al pie sintomático un alivio significativo. También puede ser beneficioso el uso de almohadillas, férulas nocturnas y otros dispositivos para el alivio de los síntomas.

Toma de decisiones para la cirugíaExisten más de cien procedimientos quirúrgicos en la literatura para corregir el hallux valgus, el hecho de que exista tal abundancia, testifica que ninguno es el ideal. Ningún procedimiento es el adecuado para corregir las totalidades ya que existen diferentes graduaciones de deformidades así como de factores intrínsecos, desafortunadamente hemos visto a muchos pacientes disconformes tras la cirugía; tampoco conocían complicaciones que pueden ocurrir, es importante que el paciente comprenda que puede quedar cierta rigidez o deformidad residual tras la cirugía y que el pie reducirá significativamente de tamaño. En el deporte y la danza es preferible diferir éste tratamiento hasta que no pueda realizar actividades en el campo que eligió. Siempre se debe evaluar los factores fisiopatológicos que presenta cada caso en particular. Para elegir un determinado procedimiento se debe tener en cuenta:

1.- Corrección de la discapacidad sin producir discapacidad residual.

2.- Intentar restablecer un patrón normal de soporte del peso corporal para el antepié.

3.- Conservar una articulación metatarsofalángica flexible.

El procedimiento quirúrgico debe estar dirigido al tratamiento de las siguientes deformidades:

1.- La deformidad en valgo de la falange proximal.

2.- Pronación del dedo gordo.

3.- La eminencia medial prominente de la cabeza del primer metatarsiano.

4.- Subluxación de los sesamoideos.

5.-El varo del primer metatarsiano.

Mediante una cuidadosa evaluación de los factores fisiopatológicos de hallux valgus puede elegirse un procedimiento específico que corregirá los componentes de ésa deformidad y, con esperanza dará una tasa elevada de resultados satisfactorios.

Tratamiento Quirúrgico

La corrección quirúrgica del hallux valgus puede dividirse en siete categorías:

1.- Exostectomía simple.

2.- Reparación de estructuras blandas.

3.- Osteotomía metatarsiana proximal.

4.- Osteotomía metatarsiana distal :

  • Procedimiento de Mitchell
  • Osteotomía en chevron o tejadillo

5.- Artoplastía con resección. Procedimiento de Keller.

6.- Osteotomía de la falange proximal y corrección de estructuras blandas. Procedimiento de Akin.

7.- Artrodesis metatarsofalangica

 

 

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